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Prevenção de gestação não planejada como redução de agravos maternos e infantis

Ribeirão Preto

Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

Resumo

Problema a ser revolvido: Este projeto destina-se a garantir o acesso ao implante contraceptivo para mulheres que desejam o método como mais uma opção contraceptiva reversível e de longa ação, reduzindo as necessidades não atendidas em planejamento reprodutivo das mulheres da DRSXIII. Desta forma, contribuimos para a redução das gestações não planejadas e suas complicações, incluindo a morbimortalidade materna, perinatal e infantil.
Conforme já mencionado, no Brasil, cerca de 55,4% dos partos não são planejados. Em grupos vulneráveis, como adolescentes, mulheres com doenças associadas (lúpus, epilepsia, transplantadas, portadoras de HIV, entre outras) e usuárias de drogas, esta taxa é ainda maior, variando de 60% a mais de 90% de gestações não-planejadas. A “Pesquisa Nascer no Brasil” mostrou que 65,3% dos partos de adolescentes não foram planejados. Sabe-se que as gestações não planejadas estão associadas a vários prejuízos para a saúde materna (maior risco de pré-natal inadequado, de aborto inseguro, de violência doméstica, de depressão pós-parto e abandono escolar em caso de gestação na adolescência) e saúde neonatal e infantil (maior risco de prematuridade, de baixo peso ao nascer, de vacinação incompleta, de amamanetação mais curta, de mortalidade neonatal e infantil). Além dos custos sociais e de saúde associados a uma gestação não-planejada, há ainda os custos para o governo das gestações não planejadas. Em 2014, foi estimado que cada gestação não planejada custava, até o momento do parto, R$2293,00.
Uma das estratégias mais eficazes para redução das gestações não planejadas é o oferecimento de contraceptivos reversíveis de longa ação (LARC), que são representados pelo implante de etonogestrel, pelo DIU de cobre e pelo DIU hormonal. Estes métodos têm a vantagem serem seguros para saúde e altamente eficazes, já que não dependem da lembrança da mulher para manter sua eficácia. Estudos de vida real mostraram que os LARCs apresentam 20 vezes menos falhas que os contraceptivos de curta ação (como a pílula), além de apresentarem maior taxa de continuidade e satisfação.
Para ilustrar o exposto acima, é interessante comparar as estratégias do Brasil e da Inglaterra para redução das gestações entre adolescentes. Em 11 anos (2004-2015), o número de partos entre adolescentes reduziu apenas 17% no Brasil, o que é o maior sinal de que as estratégias atuais estão deficientes. Como forma de comparação, a inclusão de todos os LARCs no sistema de saúde público da Inglaterra em 2007 foi uma das principais medidas responsáveis pela redução de 42,5% na taxa de gestação em adolescentes em seis anos (2008 a 2014).
No Brasil, o único LARC disponível no SUS é o DIU de cobre. Em que se pese que é um método que atende as necessidades de muitas mulheres, é importante haver outras opções de LARCs para mulheres que não querem usar o DIU de cobre ou apresentam contraindicações ao mesmo. Neste sentido, o presente projeto tem como objetivo expandir o fornecimento de LARCs para mulheres vulneráveis, que são aquelas de maior risco para uma gestação não planejada.

Ações propostas e metodologia escolhida para atuação:
Já temos um programa de fornecimento de LARCs bem estabelecido há 11 anos, que envolve além do Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto – MATER (CRSMRP-MATER), o Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HC-FMRP) e unidades básicas de saúde do município. Assim, já temos materiais de orientação sobre métodos contraceptivos, curso de gestantes com orientação sobre as vantagens de espaçar as gestações e sobre os métodos contraceptivos e profissionais treinados para o aconselhamento e seguimento das mulheres que desejam inserir um LARC. Temos todo material para a inserção do implante (anestésico, gases, seringa). Desta forma, apenas precisamos do insumo (implante contraceptivo de etonogestrel) para que possam garantir o fornecimento deste contraceptivo em nosso serviço como uma opção contraceptiva adicional para ser oferecido às mulheres com maior risco de uma gestação não planejada, seguindo os critérios já descritos.
O implante é oferecido durante o pré-natal para que a mulher possa refletir sobre suas opções de planejamento reprodutivo. Também oferecemos após o parto durante a internação. Para as não-gestantes, o implante é oferecido no ambulatório de contracepção do HC-FMRP, que recebe mulheres referenciadas de toda DRS XIII.
O implante será inserido nas mulheres que desejarem o método, após o aconselhamento sobre todos os métodos contraceptivos disponíveis. O seguimento após a inserção do implante é feito no HC-FMRP e nas unidades básicas de saúde.

Experiência

Experiência da instituição: Em 2010 (com oficialização em 2021), iniciamos uma parceria com o município, através do Programa Municipal de Atenção a Saúde da Mulher (PAISM) e o Programa Municipal de DST/Aids, envolvendo além do Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto – MATER (CRSMRP-MATER), o Hospital das Clinicas de Ribeirão Preto (HC-FMRP) e unidades básicas de saúde, para o fornecimento do implante contraceptivo de etonogestrel como uma opção a mais de LARC para mulheres que não podem ou não querem usar o DIU de cobre, mas desejam usar um método de alta eficácia e reversível. Treinamos os profissionais de saúde do município sobre o aconselhamento, inserção/retirada de implantes e manejo de efeitos colaterais associados ao método. Dado o sucesso do programa, há grande procura das mulheres pelo método, tendo sido ampliado o número de implantes disponíveis ao longo dos anos por demanda das usuárias (10-15 implantes/mês em 2012 para 135 implantes/mês em 2021). Esses implantes são adquiridos com recursos do município e, na impossibilidade de garantir acesso universal ao método, o município priorizou o acesso ao implante para grupos de alto risco para uma gestação não planejada, incluindo grupos com enfermidades que aumentam o risco gestacional. Esta priorização envolveu uma ampla e transparente discussão local, com participação da sociedade civil organizada. Atualmente, fornecemos implantes para adolescentes, mulheres usuárias de álcool/drogas, mulheres com doenças crônicas que não podem ou não se adaptaram aos contraceptivos disponíveis pelo SUS. Fornecemos também a inserção de LARCs (implantes e DIU de cobre) após o parto, como uma estratégia de espaçar os partos, o que reduz agravos maternos, perinatais e infantis. No entanto, os implantes contraceptivos, comprados com recursos do município, só se destinam a mulheres de Ribeirão Preto, não podendo ser inseridos em mulheres de outros município. Considerando que o CRSMRP-Mater atende não só mulheres de Ribeirão Preto, como também de 25 municípios que integram o Departamento Regional de Saúde XIII (DRS XIII), cobrindo uma área estimada de 1.433.463 habitantes, é importante ter implantes para mulheres desses municípios. Assim, as parcerias público-privadas e as emendas parlamentares ajudam a manter o programa de fornecimento de implantes para atender mulheres de outros municípios da DRS, seguindo os critérios já utilizados para os implantes do município, o que tem contribuído para reduzirmos as gestações não planejadas, bem como as necessidades não atendidas de planejamento reprodutivo.
Vale acrescentar que também mantemos um programa modelo de inserção de DIU de cobre no pós-parto no CRSMRP-Mater, que tem inserido DIU de cobre em todas as mulheres da DRS XIII que dão a luz em nossa maternidade e desejam colocar um DIU de cobre no momento do parto. Ter implantes contraceptivos complementa um programa de maior acesso aos LARCs, com foco na autonomia da mulher para que ela possa escolher o contraceptivo que mais se adeque às suas necessidades, contribuindo para a redução das gestações não planejadas e suas complicações, incluindo a morbimortalidade materna, perinatal e infantil.

Público Alvo

O Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto – Mater (CRSMRP-Mater) é um hospital chave do estado, responsável pelo atendimento de mulheres de Ribeirão Preto e de 25 municípios que integram o Departamento Regional de Saúde XIII (DRS XIII), cobrindo uma área estimada de 1.433.463 habitantes. Em 2017, foram realizados 3020 partos no CRSMRP-Mater, correspondendo a 28% dos partos em estabelecimentos públicos da DRS XIII. Além disto, temos um serviço de contracepção que integra o HC-FMRP e o CRSMRP-Mater. Recebemos mulheres com enfermidades diversas que desejam inserir um LARC, seja um DIU de cobre, um DIU hormonal ou um implante contraceptivo. O DIU de cobre é fornecido pelo SUS, através da SES-SP e da SMS-Ribeirão Preto e o DIU hormonal é fornecido por doações ou emendas parlamentares. Já o implante contraceptivo é fornecido pelo programa da SMS-Ribeirão Preto para mulheres que moram Ribeirão Preto e por emendas parlamentares para as mulheres que são de outros municípios da DRS.

Prioritariamente os implantes contraceptivos de etonogestrel serão oferecidos para mulheres com vulnerabilidade social e de maior risco para uma gestação não planejada, ou seja, as adolescentes (mulheres de 10 a 19 anos de idade), as usuárias de álcool e drogas, mulheres no pós-parto imediato, as mulheres portadoras de doenças crônicas que contraindicam os métodos contraceptivos existentes no SUS ou que não se adaptaram aos mesmos. É importante ressaltar que o implante contraceptivo constitui uma opção contraceptiva adicional para estas mulheres. Todos os contraceptivos disponíveis no SUS sempre são oferecidos e a escolha do método a ser iniciado é de decisão da mulher, uma vez que nosso programa de planejamento reprodutivo é centrado na mulher e nos direitos humanos.
Desta forma, consideramos que 50 implantes por mês seriam suficientes para garantirmos o acesso de implantes para mulheres que dão a luz em nossa instituição e desejam o método, bem como as referenciadas do ambulatório de anticoncepção do HC-FMRP, mas que não são moradoras de Ribeirão Preto. Na eventualidade de falta de implantes para moradoras de Ribeirão Preto, podemos também complementar o fornecimento para mulheres da cidade que desejam o método.